医保基金是群众看病就医的“救命钱”，关乎每一位参保人的切身利益。但日常生活中，转借医保卡、倒卖剩余药品、刷医保卡购买保健品等不当行为屡禁不止。殊不知这些看似“占便宜”的操作，不仅涉嫌欺诈骗保、扰乱医保基金管理秩序，还会损害个人医保权益，埋下用药安全隐患。

　　今年以来，自治区医保局先后通报多起全区医保系统2025年查处的违法违规使用医保基金典型案例，覆盖定点医疗机构、零售药店、医护人员及参保群众，违规手法五花八门，包括倒卖“回流药”、药品串换、过度诊疗、超量开药、药师挂证等。日常就医购药，怎样规范使用医保卡？结合自治区医保局查处的典型案例，记者进行了采访。

　　谨防买到“回流药”

　　2025年5月，银川市兴庆区医保局根据国家医保局推送的线索开展核查时发现：宁夏达美医药有限公司健康药房天下川店，同一盒药重复医保结算两次。兴庆区医保局工作人员经深入追查查明，药店法定代表人张某的家人在医院开具了一盒琥珀酸美托洛尔缓释片，放置家中未服用。其从自家药店拿了一盒服用后，又翻出家中闲置的同款已结算药品，张某随即把这盒医保结算过的药品重新上架销售，导致同一药品二次医保结算，造成医保基金损失14.5元。涉事药店被约谈，违规所得被全额追回，并按规定收取30%的违约金。目前，该案件已移交市场监管部门进一步处理。

　　“该案涉案金额虽小，但违规性质恶劣。”自治区医保局相关负责人介绍，该案为典型的“回流药”案。所谓“回流药”，是指通过医保报销渠道获取后，经非法转手再次进入市场销售的药品。该行为不仅导致医保基金流失，更使得药品质量难以保障。“‘回流药’的危害体现在多个方面：脱离正规储运条件易变质，严重威胁群众用药安全与生命健康；侵占医保基金、挤占公共医疗资源；无溯源管控，给公共卫生埋下安全隐患。”该负责人介绍，当前我国实行药品“一药一码”追溯制度，每盒药都有唯一的“电子身份证”。同一追溯码被多次结算，系统会自动预警，一抓一个准。

　　任何参与倒卖医保“回流药”的单位和个人，都将被依法严肃处理，涉嫌犯罪的将追究刑事责任。为切实维护群众权益，自治区医保局提醒广大参保人，购药时务必核对小票信息、药品追溯码、药品实物，确认药品名称、数量、有效期与结算信息一致。同时切勿售卖闲置药品、切勿出借医保卡帮他人代开药品。

　　串换药品是“坑”不是福利

　　一些药店以“医保余额不用就清零”“刷卡更划算”为噱头，诱导市民用医保个人账户余额购买保健品、生活用品，这实则是典型的串换药品违规行为。

　　2025年4月，固原市医保中心接到举报后查实：当年4月23日，原州区老百姓荣华园大药房将其他药品串换为补肾固齿丸进行医保结算，涉及违规金额138元。最终，基金被追回，该药店负责人被约谈，药店主要负责人被记1分。

　　记者了解到，串换药品是医药机构常见的欺诈骗保手段，通俗来说就是“挂羊头卖狗肉”。常见手法有：把褪黑素、益生菌等保健品“变”成感冒药、降压药；把洗衣液、卫生纸、米面粮油“变”成医保药品；“无实物刷卡”——啥也没买，药店“空刷”一笔，然后返现。

　　自治区医保局明确，医保个人账户上的钱不是“零花钱”。保健食品、生活用品、化妆品等，均不在报销范围内。“反正卡里有钱，不刷就浪费了”“给您换成能报的药，您拿保健品就行”“您把卡放这儿，我们帮您刷”等话术均是骗人，切勿轻信。

　　自治区医保局工作人员提醒：参与串换药品的后果很严重。个人账户就医记录与事实不符，会影响个人商业保险投保、理赔；一旦被认定为骗保，可能被暂停医保结算资格。

　　处方药不能随便开

　　诊疗用药不规范、过度检查、超量开药，是医疗机构、药店频发的医保违规乱象，既浪费公共医保基金，也给群众带来不必要的就医负担与健康风险。

　　在2025年全区医保交叉检查、飞行检查中，多起典型案例曝光：永宁县望远镇人和药房存在未凭处方销售处方药问题，参保人购买孟鲁司特钠咀嚼片，药店拿不出处方；参保人处方开1盒硝苯地平控释片，医保系统却显示该药店卖了2盒；石嘴山市大武口区长城卫生服务中心存在过度诊疗行为，将用于癌症辅助诊断的神经元特异性烯醇化酶测定作为常规体检项目，为无症状群众开展无关检查；吴忠市红寺堡区5家基层医疗机构存在超量开药问题，累计违规金额超1.1万元，相关责任医师被记分处理。

　　据了解，医保基金支付严格遵循“合理诊疗、合理用药”原则，超处方售药、超量开药、过度诊疗等行为，均属于违规浪费医保基金。超量开具的处方药极易流入市场成为“回流药”，过度诊疗不仅挤占医保公共资源，还会让群众接受不必要的医疗检查，产生潜在健康风险。

　　自治区医保局提醒，作为患者有权向以下行为说“不”：医生没怎么看，就开出一整套“入院套餐检查”；没有相关症状，却被要求做昂贵的肿瘤标志物筛查；药店说“先刷卡，处方后补”。此外，每次就诊后，登录“国家医保服务平台”App或当地医保小程序查看消费明细；发现结算项目与实际不符，及时举报。

　　药师“挂证”害人害己

　　执业药师在岗履职是保障群众用药安全的重要关口，而药师“挂证”、无资质售药、离职后账号沿用等违规行为，成为医保基金流失、用药安全失防的重要隐患。

　　2025年，宁夏多地医保部门查处多起相关违规案例：石嘴山市医保局检查发现，宁夏佳禾医药连锁有限公司凤祥店存在无执业资质人员销售处方药行为，该店被解除医保协议，3年内不予受理定点申请，并被市场监管部门罚款2000元；吴忠市医保局检查发现，宁夏国大药房连锁有限公司金花园药店，存在未及时解除离职药师手续继续使用其账号销售药品问题，这家药店法人被约谈，暂停医保结算1个月，主要负责人记4分；银川市医保局在进行数据核查时发现，宁夏中欣医药有限公司存在虚记多收费用问题，参保人办理药品退账后，药店未同步撤销医保结算记录，系统仍正常上传消费数据，涉及金额5989.98元。药店负责人被给予记2分、责任药师记3分的处罚。

　　记者了解到，药师“挂证”是指执业药师仅挂名备案、不在岗履职，由无专业资质的人员违规销售处方药。此类药店普遍存在串换药品、超量售药、虚假结算等违规问题，是医保基金流失的重灾区，同时大幅增加群众用药安全风险。

　　自治区医保局重点提示，医保卡切勿外借，购药小票不乱丢。将医保卡借给他人冒名就医属于法律明令禁止的行为，他人名下慢性病、特殊药品诊疗记录计入本人医保档案，会直接影响个人商业保险投保、理赔和个人就医信用。每次购药的小票不要随意丢弃，可妥善保存或销毁。发现药店有“挂证”行为可举报。若药店没有在岗药师却能顺利买到处方药，可向医保部门或市场监管部门举报，举报查实有奖。（记者 周昕 实习生 马琪乐 杜巾杰）